برنامج سندك لتوفير الأجهزة الطبية

بدعم من مؤسسة محمد عبدالله الجميح الأهلية ومؤسسة سليمان الراجحي الخيري ، وحرصًا من جمعية آمال لذوي الإعاقة بمحافظة الليث على حصر احتياجات الأشخاص ذوي الإعاقة من الأجهزة والمستلزمات الطبية، نأمل منكم تعبئة هذا الاستبيان بكل دقة. تنويه : تعبئة هذا الإستبيان لا تعني الموافقة النهائية على الطلب ، حيث سيتم دراسة جميع الطلبات وفق معايير البرنامج والإمكانات المتاحة.
برنامج سندك لتوفير الأجهزة الطبية
بيانات المستفيد
الإسم الرباعي
رقم الهوية
تاريخ الميلاد
الجنسية
رقم الجوال
05
المحافظة / المدينة
نوع الإعاقة
الإحتياج
أذكر إحتياجك من الأجهزة أو المستلزمات الطبية ، مع توضيح النوع أو المقاس أو المواصفات (إن وجدت)
المرفقات
هل يتوفر لديك تقرير طبي يوصي بالإحتياج؟
إرفاق التقرير الطبي
(إن وجد)
إرفاق صورة للإحتياج أو الجهاز الحالي
(إن وجد)
معلومات إضافية
هل سبق لك الاستفادة من برنامج سندك؟
هل أنت مسجل لدى جمعية آمال لذوي الإعاقة بمحافظة الليث؟
الإقرار
أقر بأن جميع البيانات المدخلة صحيحة، وأوافق على استخدامها من قبل جمعية آمال لذوي الإعاقة بمحافظة الليث لغرض دراسة الطلب والتواصل معي، مع المحافظة على سرية البيانات وفق الأنظمة والتعليمات المعمول بها.
تبرع سريع